質問1 無気力になってしまうことがよくある あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問2 だるさを感じることがよくある あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問3 最近痩せた、または太った あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問4 寝つきが悪かったり、早すぎる時間に起きてしまう あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問5 外出したくなくなる、人ごみに強い抵抗を感じる あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問6 気分の浮き沈みが激しい あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問7 人との接触（会話を含む）をなるべく避けたいと思う あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問8 社会復帰と自宅療養を繰り返している あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問9 きっかけになるようなショックな出来事や、ストレスを受け続けることがあった あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問10 自分自身の価値や、生きている意味を見出せない あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問11 楽しいと思えることがない あてはまる どちらとも言えない あてはまらない 質問12 生活に充実感がない あてはまる どちらとも言えない あてはまらない